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氏名
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ふりがな
##name_kana##
性別
##sex##
生年月日
西暦 ##birth1## 年 ##birth2## 月 ##birth3## 日
年令
##age## 歳
メールアドレス
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郵便番号
##yubin1## − ##yubin2##
都道府県
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市町村
##address2##
番地
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電話番号
電話: ##tel1## − ##tel2## − ##tel3##
FAX: ##fax1## − ##fax2## − ##fax3##
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